보험회사에서는 의료자문을 우리에게 요청 할 수 있을까?

의료자문의 명분(근거)는 무엇일까?

보험업감독규정 시행세칙 제6-20조(전문인의활용)

“손해사정사는 보험사고에 대한 전문적인 지식이 요구 되는 사항에 대하여 당해분야에 대한 전문지식을 갖춘 자에게 조사를 의뢰하거나 자문을 요청할 수 있다.”

보험회사의 의료자문 진행은 보험회사의 의료자문 동의 요청에 따른 보험 계약자의 동의로 성립하는데 보험회사의 의료자문 동의 요청은 보험약관에 명시된 보험계약자의 보험조사에 대한 협조의무와 보험업 감독규정 시행세칙의 “전문지식을 갖춘 자에게 자문을 요청”할 수 있다는 조항에 근거가 있다.

시행세칙에 따라 위탁손해사정회사는 의료자문을 보험계약자에게 요청 할 수 있으며 위탁손해사정회사에 손해사정업무를 위탁한 보험회사는 위탁손해사정회사를 통하여 의료자문 결과를 받아 보는 것이다.

위탁손해사정회사는 보험회사로 부터 손해사정 업무 위탁을 받는 관계로 손해사정 업무특성상 공정성,독립성을 가지고 손해사정 업무를 수행 하여야 하나 보험회사와의 관계에 있어서 수직적인 업무 행위,보험회사의 업무의 대리 행위를 하고 있는 현실이다.(보험금 지급과 관련한 의사결정의 상의 및 통보,손해사정서의 작성시 보험회사 담당자와 상의 후 작성하는 행위,사고 접수,지연 안내 등 등)

보험회사에서는 위탁손해사정회사를 통하여 소비자에게는 민감한 의료자문을 쉽게 진행하고 회신 결과를 토대로 보험금을 삭감 할 수 있는 근거를 마련하고 있다.적은 비용과 쉬운 절차를 통하여 큰성과(보험금의 삭감)를 얻고 있으며 시행세칙에 따라 위탁손해사정회사에서 의료자문을 진행 하였으니 의료자문과 관련한 민원 또한 피해 갈 명분은 있는 것이다.

또한 보험회사에서는 위탁손해사정 및 의료자문 업체를 통하여 의료자문을 진행하니 외적으로는 마치 의료자문을 공정성이 있게 진행(보험사의 관여가 전혀 없는)하는 것처럼 주장도 가능 할 것이다.

이와 관련하여 보험회사, 위탁손해사정회사, 보험계약자 모두 자신의 권리와 의무를 잘 이해하고 법적 절차를 따르는 것이 중요하나 현재 상황은 의료자문 관련 분쟁(의료자문 동의 관련 분쟁,의료자문을 근거로 보험금을 삭감하는 문제)은 오랜 시간 동안 계속 발생되고 있으나 합리적이고 공정한 개선 절차는 이뤄지지 않고 있다.

보험회사에서는 의료자문을 통하여 보험계약자의 재산권을 아무렇지 않게 침해하고 있으며 보험계약자는 울며 겨자먹기 식으로 보험금 삭감을 수용하고 있는 것이다.

보험회사에서는 의료자문을 보험 계약자에게 요청할 수 있다.당연히 보험금을 지급 하는 측에서도 의료검토의 필요성은 있다.

그러나 그 절차와 의료자문 이후의 사용법(?)에는 문제가 있다.

의료자문회신 결과는 말그대로 자문 결과이다,법률적 효력이 없는 자문 결과인 것이다.자문 내용을 참고 하되 내부 업무 자료로만 사용 하여야 할 것이다. 절대적이지 않음을 인식하고 자문 회신 결과를 토대로 어떻게 하면 보험금을 지급 할 수 있을지 고민 하여야 할 것이다.

그러나 현실에서는 보험금 심사자는 보험 계약자가 보험금을 과다 하게 청구 했다 이미 생각하고 있으며, 자문 회신 이후에는 과다 청구의 확신을 갖고 보험금의 심사를 하고 있으며 그 결과를 보험 계약자에게 주장하는 상황이 되어 버렸다.꽤 오랬동안 반복되다 보니 일상처럼…이제는 이러한 업무절차가 당연한 것처럼 된 것이다.

의료자문 동의를 받는 이유는 개인정보 문제도 있을 것이나,자문 결과를 주장하기 위한 측면도 있을 것이다

병원에서 발급 받은 진단서는 단순히 보험금 청구 의사를 밝히는 서류일 뿐 심사자에게 중요 한건 의료자문의 동의와 회신이다.

동의와 회신만 받게되면 보험금의 심사는 심사자의 마음에 달려 있는 것이다.삭감을 얼마나 할지만 결정하면 된다.

현재 상황에 결론은 없다…의료자문 관련 수많은 글들과 영상을 살펴봐도 마지막엔 소비자 입장에서의 속시원한 해결책은 없다

그러나 오래전 부터 보험회사와 보험계약자간의 의료자문으로 인한 보험금 지급의 밸런스는 무너 져버렸고..권리를 침해받는 진짜 선의의 피해자도 있으니

이제는 바꿔 보는게 맞는듯 싶다…뭐가 되었든… 계속 고민해보자.

 

감독기관인 금융감독원과 보험회사에서 만든 보험협회가 2021년 마련한 의료자문 내부 통제기준

의료자문 내부통제기준

현재 보험사에서 사용하고 있는 의료자문 동의서 양식의 내용은 내부통제기준의 내용을 인용함.