선천적 기형,선천적 질환 이라며 보험금 부지급시 어떻게 해야할까?

현재 보험약관에서는 피보험자의 선천적인 기형,선천적인 질환에 근거한 병상은 보상하지 않고 있음.

선천적 기형,선천적 질환 과 관련한 법원 판례

법원	사건번호	결과
서울중앙지방법원	2016가단5226878	2017.11.21 원고승
서울중앙지방법원	2017나84558	2018.5.30 항소기각
대법원	2018다242642	2018.10.4 심리불속행기각

 

 

해당 사건은 피고측(H보험)에서 원고측(보험소비자)의 “척수성 근위축증”진단을 선천적 질병(유전 질환)으로 판단 후 약관의 보상하지 않는 손해로 규정 후 보험금을 부지급한 사건임.

소송 결과는 1심 뿐만 아니라 상급심에서도 보험사가 모두 패소한 사건으로 확인됨.(대법원 불속행 기각함)

판결 내용 중 2심의 판결문 2페이지를 살펴보면,

“⑥‘선천적’의 사전적인 의미는 ‘태어날 때부터 지니고 있는 또는 그런 것’으로 선천적 질환은 태어날 때부터 발병하여 있는 질환을 의미한다고 할 것인데…B의 질병이 유전자 이상에 의한 질병이라고 하더라도 B이 태어날 때부터 위 질병이 발병하여 있었다고 단정할 수 없고,따라서 이를 선천적 질환에 해당한다고 볼 수 없다.”

라고 판단하였음. 해당 판례는 약관 조항의 “선천적기형,선천적 질환”에 있어 재반부의 판단 기준을 알수 있음.

 

선천적 기형,선천적 질병과 대뇌동정맥기형과 관련하여

분쟁이 될만한 예상 되는 질병으로는 대뇌혈관의동정맥기형(Q28.2) 이 있으며 진단비,장해 보상금 청구시 뇌혈관의 선천적인 기형을 주장하며 보험금 부지급 주장을 할 수 있음.

대뇌동정맥기형을 출생 직후 발견하는 일은 없을 것이나 출생 직후던 출생 후 상당기간이 경과 하였던 판례를 참조시 선천적 질환이라고 단정 지어 판단 할 수는 없다 할 것임.

또한 대뇌동정맥기형이 성인이 되어 발견 되었다면 그리고 최초 발견시 까지 뇌혈관 질환과 관련된 어떠한 진단 또는 치료를 받은 사실이 없이 일상생활을 하였다면 뇌혈관의 모양,형태가 기형적이라 하더라도 선천적이라 할 수는 없을 것임.

대뇌동정맥기형과 관련하여 선천적인 질병이라 주장을 하기 위해서는 환자(피보험자)의 대뇌혈관의 동정맥기형이 출생시부터 가지고 있던 체질적 소인 있거나 출생시 즈음 발병한 질병이라는 것을 입증 하여야만 선천적 질병에 따른 보험금 면책 주장이 가능 할 것으로 판단됨.

만약 이러한 입증이 불가 하다면 보험회사에서는 선천적 기형,선천적 질병에 관한 약관 조항을 들어 보험금을 부지급하는 것은 타당하지 않을 것임.