보험약관에 없는 후유장해는 청구 할 수 없을까? 장해의 준용은 무엇일까?

장해의 준용이란 장해 분류표에 국한되어 장해 평가를 하는 것이 아닌 유사한 장해 분류를 참조 하여 장해 지급률을 결정 하는 것을 말함.

[예시]

가. 주요진단명

○ 좌측감각신경성난청(좌측 60dB)

나. 장해분류표의 내용

1) 상해 보험 약관(2005년 4월 1일 이후 계약) [별표1] 장해분류표에는 ‘귀의 장해’ 에 대하여 아래와 같이 기재되어 있음.

장해의 분류	지급률
1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 2) 한 귀의 청력을 완전히 잃고, 다른 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 3) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 4) 한 귀의 청력에 심한 장해를 남긴 때 5) 한 귀의 청력에 약간의 장해를 남긴 때 6) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때	80 45   25 15 5 10

2)상기 장해분류표 하단의 ‘나. 장해판정기준’에는 ‘귀의 장해’에 대하여 아래와 같이 판정 기준에 대하여 설명 되어 있음.

1) 청력장해는 순음청력검사 결과에 따라 데시벨(dB : decibel)로서 표시하고 3회 이상 청력검사를 실시한 후 순음평균역치에 따라 적용한다. 2) “한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 90dB이상인 경우를 말한다. 3) “심한 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 80dB이상인 경우에 해당되어, 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다. 4) “약간의 장해를 남긴 때”라 함은 순음청력검사 결과 평균순음역치가 70dB이상인 경우에 해당되어, 50cm이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못하는 경우를 말한다. 5) 순음청력검사를 실시하기 곤란하거나 검사결과에 대한 검증이 필요한 경우에는 “언어청력검사, 임피던스 청력검사, 뇌간유발반응청력검사(ABR), 자기청력계기검사, 어음향방사검사” 등을 추가실시 후 장해를 평가한다

3)귀의 장해에 대하여 산업재해보상보험법 시행규칙 제48조에 의한 [별표5] ‘신체부위별 장해등급 판정에 관한 세부기준’의 ‘2. 귀의 장해’의 ‘가. 청력의 장해’에서 2)장해등급 판정기준에서는 다음과 같이 기재되어 있음.

가) 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 90데시벨 이상인 사람 또는 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 80데시벨 이상이고 최고 명료도가 30퍼센트 이하인 사람은 영 별표 6의 제4급제3호를 인정한다. 나) 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 80데시벨 이상인 사람 또는 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 50데시벨 이상 80데시벨 미만이고 최고 명료도가 30퍼센트 이하인 사람은 영 별표 6의 제6급제3호를 인정한다. 다) 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 90데시벨 이상이고 동시에 다른 한쪽 귀의 평균청력손실치가 70데시벨 이상인 사람은 영 별표 6의 제6급제4호를 인정한다. 라) 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 70데시벨 이상인 사람 또는 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 50데시벨 이상이고 최고 명료도가 50퍼센트 이하인 사람은 영 별표 6의 제7급제2호를 인정한다. 마) 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 90데시벨 이상이고 동시에 다른 한쪽 귀의 평균청력손실치가 60데시벨 이상인 사람은 영 별표 6의 제7급제3호를 인정한다. 바) 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 60데시벨 이상인 사람 또는 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 50데시벨 이상이고 최고 명료도가 70퍼센트 이하인 사람은 영 별표 6의 제9급제7호를 인정한다. 사) 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 80데시벨 이상이고 동시에 다른 한쪽 귀의 평균청력손실치가 50데시벨 이상인 사람은 영 별표 6의 제9급제8호를 인정한다. 아) 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 90데시벨 이상인 사람은 영 별표 6의 제9급제9호를 인정한다. 자) 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 80데시벨 이상 90데시벨 미만인 사람은 영 별표 6의 제10급제6호를 인정한다. 차) 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 50데시벨 이상인 사람 또는 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 40데시벨 이상이고 최고 명료도가 70퍼센트 이하인 사람은 영 별표 6의 제10급제7호를 인정한다. 카) 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 70데시벨 이상 80데시벨 미만인 사람 또는 한귀의 평균 청력손실치가 50데시벨 이상이고 최고 명료도가 50퍼센트 이하인 사람은 영 별표 6의 제11급제4호를 인정한다. 타) 두 귀의 평균 청력손실치가 각각 40데시벨 이상인 사람은 영 별표 6의 제11급제5호를 인정한다. 파) 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 40데시벨 이상 70데시벨 미만인 사람은 영 별표 6의 제14급제1호를 인정한다

 

4)귀의 장해에 대하여 국가배상법에는 다음과 같이 명시되어 있음.

“고막의 중등도의 결손이나 그 외의 원인으로 인하여 한 귀의 청력이 40센티미터 이상의 거리에서는 보통 말소리를 해득하지 못하는 자 ” – 11급 4항 (노동능력상실률 20%)

5)상해보험 보통보험 약관(1998.7.1. ~ 2005.3.31.) 후유장해 분류표에는 귀의 장해에 대하여 다음과 같이 명시 되어 있음.

2. 귀(耳)의 장해 1) 두 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 -지급률 80% 2) 한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 -지급률 30% 3) 한 귀의 청력이 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못할 때 -지급률 20% 4) 한 귀의 청력이 50㎝ 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못할 때 –지급률 5% 5) 한 귀의 귓바퀴의 대부분이 결손된 때 -지급률 10%

또한 “상해보험 후유장해 산정기준(2005년4월1일 이전 상품)”을 살펴보면 청력 장해에 대하여 다음과 같이 명시 되어 있음.

후유장해의 종류	순음평균역치
한 귀의 청력을 완전히 잃었을 때 한 귀의 청력이 귀에다 대고 말하지 않고는 큰소리를 알아듣지 못할 때 한 귀의 청력이 50Cm 이상의 거리에서는 보통의 말소리를 알아듣지 못할 때	ISO기준	ASA기준
	91dB이상 81dB이상   71dB이상	80dB이상 70dB이상   60dB이상

아울러 산재 장해 평가 기준에 의한 환산에 관하여 다음과 같이 “상해보험 후유장해 산정기준”에서 명시 하고 있음.

후유장해 지급율표에 의한 장해는 전형적인 장해만을 기재한 것이므로 그 이외의 어떤 장해가 후유장해 지급율표상에 해당되는 것이 없거나 그에 속하는 장해의 계열은 있으나 해당장해가 없는 것은 그 기능상실의 정도를 의학적 검사 결과에 따라 판단하여,좀더 장해를 세분화하여 구체적으로 열거 하고 산재기준에서 찾거나 가장 근사한 등급을 결정하여 그에 해당하는 약관상 후유장해 지급율로 적용한다.

다. 장해지급율의 검토

1)청력 검사시 좌측 60dB의 감각신경성난청이 잔존시

이는 산재보험 장해등급상 ‘한쪽 귀의 평균 청력손실치가 40데시벨 이상 70데시벨 미만인 사람’ 14급 1항으로 판단됨.

2)보통약관 제41조(약관의 해석) 제2항에서는 “회사는 약관의 뜻이 명백하지 아니한 경우에는 계약자에게 유리하게 해석합니다.”라고 규정되어 있고, 동 약관 제45조(준거법)에서는 “이 약관에서 정하지 아니한 사항은 대한민국 법령을 따릅니다.”라고 기재되어 있고, 동 약관 제17조 제5항에서는 “장해분류표에 해당되지 아니하는 후유장해는 피보험자의 직업, 나이, 신분 또는 성별등에 관계없이 신체의 장해정도에 따라 장해분류표의 구분에 준하여 지급액을 결정합니다.”라고 기재되어 있을 뿐 아니라,

3) 법원판례(서울중앙지방법원 2004.9.7. 선고 2002가합85836)에 의하면, 장해분류표상의 ‘장해의 분류’를 해석함에 있어 장해판정기준(장해해설)에 반드시 기속되는 것은 아니고, 장해판정기준을 참고로 장해등급을 해석하여야 한다고 판시하고 있는바, 장해분류표 상의 ‘청력 장해’를 해석함에 있어 장해분류표 한단의 장해판정기준(해설)의 문구에 기속될 것이 아니므로 이와 유사한 기준을 근거로 ‘청력 장해’를 판단 할 수 있다 할 것인바,

□ 장해등급분류표상의 신체장해를 한정적인 것으로 해석함이 상당하다는 판례(대법원 2003. 1. 24. 선고 2002다29510 판결 참조)의 취지는 장해등급분류표상에 기재되어 있지 않은 신체장해를 그와 유사한 노동능력상실률이 예상되는 장해등급분류표상의 신체장해로 판단하여 보험금의 지급을 구할 수는 없다는 것인바, 장해등급분류표상의 신체장해를 해석함에 있어서 그 판단은 위 장해분류해설에서 설명하는 내용에 구체적인 부분까지 반드시 기속되는 것은 아니며 이를 참고로 하여 실질적인 장해상태로 판단할 수 있다고 할 것이다.

4) 이 사건 보험 보통약관 제45조에 따라 대한민국 법령에 속하는 산업재해보상보험법에서는 한쪽 귀의 평균 청력손실치가 40데시벨 이상 70데시벨 미만인 경우 청력장해를 인정하고 있으며 이는 청력 장해 중 가장 낮은 항목에 해당함. 또한 국가배상법에 따라 11급 4항에 해당하며 상해보험 보통약관 (1998.7.1.~2005.3.31.)의 장해 분류표 및 “상해보험 후유장해 산정기준”에 따라 평가 할 수 있음.

5) 그렇다면, 이 사건 보험 보통약관 제17조 제5항, 제41조 및 제45조의 규정내용 그리고 상기 법원판례 및 산재장해등급,국가배상법,상해보험 구약관,후유장해 산정기준 해설등을 종합적으로 참작하여 장해지급율을 5%로 판단 할 수 있음.